权威解答丨血液肿瘤患者成新冠重症高危脆弱人群，如何加强多重防御？

21世纪经济报道记者季媛媛 实习生洪小澜 上海报道  

在新冠疫情持续的大流行背景下，肿瘤患者尤其是血液肿瘤患者，本身免疫功能低下，作为不可忽视的高危脆弱人群，在忍受疾病煎熬的同时，一旦感染新冠肺炎，后果不堪设想，因此，应该得到更加切实有效的预防措施保护。

一项来自国内科研团队的验证性研究数据显示，相较于新冠病毒的原始毒株和随后出现的其他变异株，奥密克戎变异株的致病力呈现几何级数下降。但是即使奥密克戎变异株毒力有所下降，但仍可对脆弱人群特别是血液肿瘤患者带来较高的死亡风险。 

上海长海医院血液科主任医师、中国康复医学会血液病康复专业委员会主任委员王健民教授在接受21世纪经济报道记者采访时表示，在2021年初始病毒传播时，国际上统计血液肿瘤（包括白血病、淋巴瘤、骨髓瘤）病人感染新冠后，死亡比例都达到30%多，甚至于40%、50%这样的水平，这个死亡率是比较高的。现在奥密克戎的突变病毒株可能相对毒力、致病力比较低，但是这是对正常人而言。 

“血液肿瘤患者是重症新冠肺炎的高危人群，应提高对患者的关注，加强预防管理，同时鼓励符合接种条件且无禁忌的患者接种疫苗，此外还可以与长效中和抗体相互补充，实现多重防御。”王健民说。

加强血液肿瘤患者预防管理

随着经济的不断发展和医疗水平快速提升，我国居民的平均寿命大大提高，同时，与年龄因素高度相关的肿瘤等重疾诊断率也不断提高。数据显示，中国2014年总的肿瘤新发率为每10万人中278.07人，到2020年上升至每10万人中315.64人。其中，血液肿瘤是一种致死率极高的瘤种，包括白血病、骨髓瘤、淋巴瘤和骨髓增生异常综合征（MDS）等。

根据《成人血液病患者接种新型冠状病毒疫苗中国专家共识（2022年版）》（下称专家共识），血液肿瘤患者作为高危人群，如无接种禁忌，均应接种疫苗。目前我国批准附条件上市或紧急使用的新冠疫苗主要有三大类，分别为灭活疫苗、腺病毒载体疫苗和重组亚单位蛋白疫苗。

《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》（下称《接种指南》）则建议包括肿瘤患者在内的免疫功能受损人群，应接种灭活疫苗及重组亚单位疫苗。但《接种指南》也指出该类人群疫苗接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。 

一般来说，疫苗接种可强化个体的细胞免疫和体液免疫，并使其在新冠病毒入侵的第一时间发挥抗病毒作用。但是，血液肿瘤患者的免疫功能不仅受到疾病本身的损害还会受到多种抗肿瘤治疗的进一步抑制，这使得他们接种疫苗抗体应答率可能降低。

据最新欧洲1500多例血液肿瘤病人的统计，感染奥密克戎30天后在打疫苗情况下死亡率达到7.9%，和正常健康人群相比还是非常高的，并且血液肿瘤患者感染既往的新冠病毒变异株后的死亡风险高达34%，60岁以上患者死亡风险增至47%。

如此可以看出，血液肿瘤患者感染新冠具有高度死亡风险，并且血液肿瘤和实体肿瘤患者发生突破性感染和重症的风险均显著高于非肿瘤患者，所以，需要提前做好预防管理。 

王健民教授介绍，血液肿瘤患者作为脆弱人群，由于免疫反应低下，基本上所有血液肿瘤病人需要进行化疗或者放疗、免疫治疗，这些治疗方案都进一步抑制了身体残留的正常免疫功能，因此患者在面临新冠病毒这种传播力非常高的病原体时，感染和发展成重症的风险就比较高。 

“即使是打疫苗血液病患者的反应率可能也会比较低，所以一旦感染病毒后，发生重症的比较高，死亡比例也会比较高。”王健民教授解释道，血液肿瘤病人作为免疫功能脆弱人群，需要得到高度关注。 

对于血液肿瘤的患者这类特殊人群，王健民教授建议做到以下三点：首先，要加强自我保护，不聚集、勤洗手、戴口罩；其次，病情相对稳定的患者需要尽量接种疫苗，获得保护的机会明显大于发生不良反应的机会；此外，血液肿瘤患者感染新冠后，难以有效清除体内病毒，可能导致长期感染，因此一旦发生感染，需要对症处理，通过社区上报，积极地获得医生的帮助。

疫苗接种和长效中和抗体相结合

疫苗对血液病病人有没有保护作用呢？显然是有保护作用的。

根据最新欧洲的一项调查发现，打了疫苗的血液肿瘤患者与没打疫苗的血液肿瘤患者生存率显著不同，打了疫苗的血液肿瘤患者感染后30天的生存率在90%以上，没打疫苗患者的生存率仅80%左右，因此打疫苗是对血液肿瘤病人具有保护作用。不过，一项美国研究也显示，血液肿瘤患者由于免疫功能严重受损，接种新冠疫苗应答不佳，即使全程接种mRNA疫苗其突破性感染率仍高达非肿瘤患者的4.6倍。

王健民教授也表示，血液肿瘤患者对疫苗的反应可能比较低，不同的血液肿瘤患者对疫苗的反应率也不一样，也就是说，血液肿瘤患者打了疫苗后，抗体会不会转阳，会不会产生保护力，这个转换率在不同的研究下，大概在40%-80%之间的水平，比健康人群是要差的，健康人群都在90%以上，所以就有一部分血液肿瘤患者可能不能产生抗体或不能产生有效的保护作用。 

由于部分血液肿瘤患者对疫苗的免疫应答不佳或身体状况不良，出于安全性考虑，中国专家共识2022建议此类血液肿瘤患者暂缓或不接种新冠疫苗：一是，处于疾病进展期、病情未有效控制的患者；二是，正在接受抗B 细胞治疗如CD20 单抗、CD19/CD3 等双靶向药物或BTK抑制剂维持治疗或结束治疗不满6个月的患者；三是，强化疗或免疫抑制剂（如ATG、阿伦单抗、钙调抑制剂、中大剂量糖皮质激素等）治疗中的患者；四是，中性粒细胞计数＜1.0×109/L、血小板计数＜50×109/L的患者；五是，自体造血干细胞移植3个月内、异基因造血干细胞移植或CAR-T细胞治疗6 个月内，或存在Ⅱ～Ⅳ度或难治性急性GVHD或广泛性慢性GVHD的患者；六是，有疫苗或其成分过敏史，合并妊娠，合并严重慢性疾病或慢性病急性发作，合并神经精神疾病，正在发热，合并急性感染或合并急性心、肺、肝、肾功能异常的患者等。 

因此，血液肿瘤患者这类的特殊脆弱人群，接种疫苗需要因人而异，要从疫苗的有效性和安全性两个方面考虑，并且征询医生的意见进行评估。需要指出的是，这个共识制订时，奥密克戎还没有在内地大范围爆发，推荐的重点是完成治疗的血液肿瘤病人去接种。在新的疫情形势下，接种的范围需要适当放宽。我们正在抓紧讨论更新“共识”，以在新的疫情形势下为血液病患者感染防护提供更合理的指导意见。其实，除了主动免疫，注射疫苗使身体产生抗体，在抵抗疾病的过程，还有另外一种策略就是被动免疫，经过生物工程制成直接针对病毒的抗体药物，马上产生保护作用。

王健民教授解释道，研究证实：单克隆抗体被直接输入机体后，可为其提供自身无法产生的抗体，并在输入后迅速形成保护，这属于一种被动免疫。 

PROVENT研究证实，替沙格韦单抗/西加韦单抗可显著降低脆弱人群6个月内症状性新冠肺炎发生风险83%，为脆弱人群提供了新的暴露前预防选择。由于血液肿瘤患者免疫功能缺损,不少病人基础免疫难以满足暴露前预防需求，长效中和抗体成为不能打疫苗或接种疫苗后免疫应答不佳的血液肿瘤患者新冠暴露前强化预防手段之一，有望与新冠疫苗共同形成血液肿瘤患者的新冠暴露前预防的新方案。