名医说｜复旦肿瘤医院副院长叶定伟：如何精准治疗前列腺癌？

21世纪经济报道记者 季媛媛 上海报道 由于前列腺癌早期通常没有症状，当患者出现尿血、尿痛及骨痛等症状时，前列腺癌已经进展到晚期，所以，也被称之为“沉默的杀手”。

数据显示，2020年我国前列腺癌发病率为15.6/10万，位列男性恶性肿瘤发病率的第6位，且前列腺癌的发病率随着年龄的增长而增长，于50岁以后快速升高。在中国老龄化不断深化的背景下，我国前列腺癌的发患者群总数势必持续上升。与此同时，我国前列腺癌的五年生存率极大地落后于日本等发达国家。

9月是前列腺癌宣传月，为了增强全民对前列腺癌的认识，21世纪经济报道“名医说”栏目专访了上海复旦大学附属肿瘤医院副院长、泌尿外科主任叶定伟教授，请他为我们介绍如何防治前列腺癌并进行规范治疗。

《21世纪》：请您介绍一下目前亚太地区前列腺的流行病学情况和诊治现状？以及有哪些亟需满足的诊治需求？

叶定伟：从世界版图来看，亚太地区和国家（所占面积）最多，人口数量也是最多，前列腺癌的发病率在亚太呈现明显上升的趋势。在一些国家和地区，已经位居男性恶性肿瘤前三位，部分国家甚至成为排名第一位男性恶性肿瘤。发病率的急剧上升，也与人口老龄化以及西化的生活方式有密切关系。需要注意的是，发病率的升高，并不代表死亡率降低。在西方国家发病率升高，死亡率降低，但是在东亚国家发病率急剧上升，死亡率也明显上升，形成了发病率和死亡率“双高”的现象。

如何在未来破解“（前列腺癌患者）五年生存率不足、不高、发病率明显升高”这一局面？主要有几个方向：一方面，从（发病率）降低的角度，养成有良好的生活方式，并加强落实早期的筛查；另一方面，通过国际化、地域间合作研究，寻求方法降低发病率及死亡率的手段。

《21世纪》：为了提升前列腺癌五年生存率，复旦肿瘤医院设立了全国首个前列腺癌筛查门诊，以及泌尿外科精准医学门诊，想请您介绍一下这方面的经验和成果。

叶定伟：在提升前列腺癌的五年生存率上，复旦肿瘤团队在10-20年间做了诸多工作。

一是，推广高危人群的精准筛查，制定了中国第一部前列腺癌早期筛查的专家共识，并积极推广，目前初见成效，筛查出的早期列腺癌患者数越来越多，从而使患者的五年生存率得以提升；

二是，开展专病和精准门诊。前列腺癌早期治疗重在精准手术，在此方面，团队借助于微创技术，按照中国骨盆解剖的特点采取微创的机器人辅助手术，达到了“三连胜”的手术效果，即肿瘤切除干净，尿控得到完善的保留，性功能得到了明显保留。前列腺癌中期治疗重在精准分期，以往采取的传统影像学方法难以达到目标，我们采取一系列的功能、核素显像方法，使得分期的准确率明显提升30%-40%。晚期前列腺癌重在精准分型，达到精准治疗的效果；

三是，打造MDT多学科综合治疗模式，采取线上线下结合的形式，采取人工智能技术，帮助患者实现规范化治疗；

四是，推动新药研发以及新的医疗器械检测手段开发。目前，在国际多中心、国内多中心临床试验中，由复旦肿瘤医院牵头的数量和比例都是最高达70%以上；

五是，加强国际化，与国际接轨，探索更多具有前瞻性的前列腺癌诊治手段。

《21世纪》：请您介绍一下多中心的临床试验在建立以来取得的进展，您对中国泌尿肿瘤多中心临床试验有何期许？目前，由复旦肿瘤牵头的本土与跨国药企的临床试验数量比例是怎样的？

叶定伟：过去，国际多中心临床试验大多由跨国药企主导支持，不过，可喜的是，越来越多的原创本土药企开始加入其中，设计出来的新药化合物在泌尿肿瘤中做临床试验，这个比例还在逐年上升，目前本土药企与跨国药企的临床试验数量比例为1：1。

近10年来，复旦肿瘤医院参与进行了90多项的临床试验项目，主导牵头的国内、国际多中心临床试验占70%。最近3-5年，越来越多的国际多中心临床试验由我们牵头进行的，已经有三项全球性的临床试验。

今年国家药品监督管理局批准了几项原创临床试验，其中包括SH3680雄激素受体拮抗剂，在激素敏感转移性前列腺癌采取之后，比现有常规治疗手段疗效明显提高，有望成为未来标准治疗。在尿路上皮癌和肾癌中，采取血管生成抑制剂靶向药，以及络氨酸激酶抑制剂靶向药联合PD-1，都将是较好的研究组合，也获得了较好的数据体现。其中，肾癌的相关治疗效果已经得到国际认可，相关研究成果发表在权威肿瘤学杂志《Clinical  Cancer  Research》上。

《21世纪》：近年来，随着精准疗法的兴起，基因检测的作用越来越被重视，您是如何看待基因检测在前列腺癌中发挥的作用？您认为哪些患者需要进行基因检测？

叶定伟：基因检测主要从两个层面来讲，现在主要是二代测序技术NGS。一是，针对前列腺癌高危、转移前列腺癌患者遗传咨询。如果发现前列腺癌患者胚系有HRR突变，如BRCA1/2的突变，往往预示着这个患者预后相对更差一些。

二是，由于直系亲属患有前列腺癌的比例会明显上升，因而，针对这部分人群进行基因检测非常关键。

三是，目前诸多药物上市后，未达到精准治疗的效果，在此之前进行基因分型，加强基因检测的必要性也进一步凸显。例如，PARP抑制剂奥拉帕利需要基于基因检测给患者进行精准分型，发现其中有BRCA1、BRCA2等HRR的基因突变，如此才能起到较好的治疗效果。

《21世纪》：在靶向、免疫疗法不断兴起的情况下，您认为哪些患者适合靶向治疗，哪些适合免疫治疗？临床如何进行把控前列腺患者合理规范用药？

叶定伟：前列腺癌要个性化的治疗，需要根据患者的分期、病理分级，以及基因检测影像学等多个角度进行相关治疗方案制定。2018年底有两个五年生存率全国资料的披露，一个是发表在《柳叶刀》主刊上的21家国内权威中心的前列腺癌的五年生存率为69.2%，另一个是复旦大学附属肿瘤医院同期发布的各大实体肿瘤的五年生存率白皮书，其中提到前列腺癌五年生存率为82.6%。

我们注重早期精准手术，根据中国骨盆的解剖特点，设计了不同的手术路径和方案。采取微创和机器人辅助手术，达到了三连胜，完整、干净切除肿瘤，保证患者尿孔，保留患者性功能。从精准治疗，早期重在精准手术，我们外科医生能够发挥这样一个作用。

中期患者在精准分期的基础上才能达到更精准的治疗，精准分期了才可以精准治疗。常规的分期手段是骨扫描和盆腔核磁共振，现在将68Ga-PSMA与18F-FDG双标记物PET/CT检查法应用于传统影像检查中，比原来转移灶的检出率增加了40%，更加精准，这一成果也发表在美国癌症协会官方期刊《临床癌症研究》上，得到国际学者的认可。

针对晚期患者，重在精准分型，已经转移性的去势抵抗，有BRCA1/2为代表的HRR突变的，给患者可以采用PARP抑制剂，如果有TP53突变的尽量采用化疗。我们还在探索AKT抑制剂的使用，现在还在做临床试验的创新性研究，与此同时，我们还在探索CDK4/6抑制剂的使用。也是在创新药物的研发推动下，未来前列腺癌精准分型、精准治疗的路径会越走越宽。

《21世纪》：刚刚您反复提到“精准”，现在精准医学也是趋势。在精准的模式之下，免疫治疗联合的趋势是否也会越来越强？国外是否已经开始这样的探索？国内的进展是怎样的？

叶定伟：在同期进行中。现在有免疫联合内分泌治疗以及免疫治疗联合化疗的手段，新型内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，以及新型内分泌治疗的药物，例如，阿比特龙（Abiraterone）联合AKT抑制剂，以及PARP抑制剂联合新型内分泌治疗等一系列的方案。

传统治疗都是以序贯为主，现在越来越注重序贯有效的药物联合用药，正在进行临床试验中，而阿比特龙联合PARP抑制剂奥拉帕利，用于去势抵抗性前列腺癌的一线治疗也正在进行中。

《21世纪》：在“健康中国2030”战略总体目标下，肿瘤预防的重要性也愈发关键。最后，能否请您提供一些前列腺癌预防的建议？大众应该在日常生活中如何健康防癌？

叶定伟：首先，保持良好的生活方式，不要熬夜，要注意饮食清淡，洁身自好，不要过早进行性生活或者拥有过多性伴侣；

其次，注意休息，多运动，适当进行一些锻炼，可以有效降低前列腺癌的发生；

再者，有家族史的45岁以上男性每年要进行一次前列腺特异抗原（PSA）筛查。PSA筛查有助于早期发现前列腺癌，尽早治疗，延长生命，提高生活质量。

此外，全程管理，定期监测PSA状况，监测肿瘤复发转移的可能性，提高患者尿控和性功能。