名医说｜辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任孙涛：如何防治女性第一高发瘤种乳腺癌？

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道  乳腺癌被认为是女性最常见的恶性肿瘤，常常被冠以“头号红颜杀手”、“女性第一癌症杀死”、“城市女性第一杀手”等身份。在我国，乳腺癌的发病速度非常快，现每年以3%-5%的速度递增，是世界平均水平的一倍。

据世界卫生组织/国际癌症研究署（WHO/IARC）发布的最新版《2020全球癌症报告》，2020年，全球估计新发癌症1929万例，前10位癌症类型的发病例数占全部新发癌症的60%以上。其中，女性乳腺癌首次超过肺癌成为最常见的癌症，2020年新发乳腺癌226万例，占总体癌症发病的11.7%。从数据上不难看出，乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的罪魁祸首之一，而当下，如何改变这一趋势已经成为当务之急。

10月是乳腺癌宣传月，为了增强全民对于乳腺癌的认识，21世纪经济报道“名医说”栏目专访了辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任、辽宁省肿瘤医院临床试验机构办公室主任孙涛教授，请她为我们介绍如何预防乳腺癌并进行规范化治疗。

《21世纪》：请您介绍一下目前中国乳腺癌的流行病学情况和诊治现状？以及有哪些亟需满足的治疗需求？

孙涛：2020年，乳腺癌新发患者数量已经高达226万，肺癌新发患者数量为220万。在过去，肺癌在中国是第一高发瘤种，但是现在已经被乳腺癌取代。从临床诊疗现状来看，4%-6%乳腺癌患者在初诊时已经是晚期。同时，乳腺癌发病率呈逐年上升的趋势，尽管现在我们有很多治疗手段，但是乳腺癌仍然是威胁女性健康的“杀手”。

乳腺癌根据病理分成四种分子亚型，主要包括Luminal A、Luminal B、HER2阳性、三阴型乳腺癌。其中，激素受体（HR）阳性人群占乳腺癌患者人群的60.2%，由于治疗方法有了突飞猛进的进展，包括一些靶向治疗药的出现，患者的无进展生存可以得到较好的改善，甚至总生存有所延长，因此，这类患者目前预后相对于其他亚型患者好一些。此外，HER2阳性人群占乳腺癌患者20%-25%，得益于靶向药物的出现，这部分患者由预后不良转化成预后相对良好人群。而在三阴型乳腺癌治疗上，临床依旧面临一定的难题。目前国内专家已经采用了相应的靶向治疗、免疫治疗或者新的化疗的治疗策略，使患者的预后也得到了比较好的提升，但是相关治疗手段还有较大的提升空间，且需要较大的样本量的随机对照研究及来自真实世界的研究进一步验证相关药物有效性及安全性。

《21世纪》：为实现乳腺癌的早诊早治，目前国家及临床有哪些诊断有段？患者出现哪些症状和迹象需要前往医院进行诊断及筛查？哪些女性尤其需要注意筛查？

孙涛：与欧洲国家相比，中国乳腺癌患者年轻化的趋势愈发明显，因此，乳腺癌早期确诊对患者而言意义重大。实际上，通过自我检查及“两癌”筛查项目的双管齐下，可以使很多早期乳腺癌患者实现确诊。“两癌”筛查项目包括宫颈癌及乳腺癌筛查。目前，筛查针对对象主要分为三类，一是，35-64周岁城乡育龄妇女；二是，有乳腺癌家族史的妇女，例如，家中母亲、姐妹、祖母、姨妈罹患乳腺癌的人群患癌风险较高；三是，35岁之前长期服用避孕药的人群、过度肥胖者、曾经做过胸部放疗的患者、过分暴露于放射线或者致癌环境下工作的人群。

自我检查也成为一大重要检测方式，主要有四个步骤：一是，鼓励患者在洗澡或睡觉之前，站在镜子前，双手叉腰，观察双侧乳房是否位于同一平面；二是，举起双臂，查看乳房外形是否相互对称，表面皮肤是否相对较光滑细腻，如果发现皮肤有凹陷，或者出现橘子皮般的外观，需要前往医院进行就诊；三是，用拇指和食指挤压乳头，观察是否出现分泌物；四是，仰卧平躺，局部稍垫高，举起一侧手臂，用手指触摸对侧乳房及腋下有无肿块。门诊上不少患者会因为无意中发现乳房肿块确诊乳腺癌，需要注意的是，倘若出现上述任何一种异常现象都需要前往医院及时就诊。

《21世纪》：根据相关数据显示，乳腺癌上海发病率高于全国，且发病年龄呈现年轻化趋势，白领患癌风险越来越高，造成这一现象的主要原因有哪些？

孙涛：据上海疾控中心最新数据显示，上海女性乳腺癌的发病风险高于全国平均水平，死亡风险则低于全国平均水平。这主要由于上海的医疗水平相较于其他地区更高，上海地区的女性在乳腺癌筛查意识也较强，她们会经常去医院进行相关检查。在上海，乳腺癌的筛查率高，这也使得上海成为乳腺异常的“重灾区”。

当然，除此之外，不可否认的是，上海这一发达地区由于居民生活水平高，长期的高蛋白、高脂肪饮食，也会引起乳腺癌的发病率提高。不仅如此，在上海，由于生活节奏快、职场压力大、生活方式时尚、饮食习惯改变、哺乳期较短等多种原因，也导致女性的乳腺癌发病率高于全国。

目前乳腺癌高危年轻群体主要包括以下三类：其一，高脂低纤维的饮食人群。当代的年轻女性工作节奏较快，习惯以外卖、快餐作为一日三餐，如此也导致摄入热量较高，更容易引起乳腺癌。其二，有家族遗传史的女性。乳腺癌具有非常明确的家族遗传史，如果家中外婆、妈妈、姐妹曾患有乳腺癌，那么，这类女性则是乳腺癌易感人群，需要做好提前预防。其三，压力较大的人群。压力大会引起乳腺良恶性疾病的发生，而当下有很多年轻女性白领压力很大，这导致不少女性在20-30岁患病，乳腺癌发病呈现明显年轻化趋势。

《21世纪》：目前，基因检测成为靶点检测的重要手段，这一手段在乳腺癌上可以作为辅助治疗的手段吗？中国的基因检测公司上千家，在基因检测的精准度上能否达到预期？作为临床专家，您如何看到这一问题？

孙涛：基因检测是肿瘤精准治疗非常重要的手段之一，如果缺乏精准的乳腺癌诊断，就不可能有乳腺癌精准的治疗。随着生物技术的进步，在基因检测技术的助力下，部分乳腺癌患者分子分型得以明确。例如，我们需要对所有乳腺癌患者进行HER2免疫组化检测，如果HER2++，应进一步行HER2 FISH（荧光原位杂交技术）基因检测，确定患者HER2表达情况，如果为阳性，可行抗HER2靶向治疗。因此，目前HER2的FISH检测已被临床广泛应用。另外，NGS二代测序是一个多基因高通量的基因检测手段，能够同时检测400-500多个基因，满足乳腺癌患者精准治疗的需求。

《21世纪》：作为业内专家，您能否首先为我们介绍一下HER2阳性乳腺癌的治疗现状？能否谈一谈HER2阳性晚期乳腺癌的治疗还面临哪些未满足的临床需求？对于HER2阳性晚期乳腺癌治疗策略您是如何选择的？

孙涛：如果患者诊断为乳腺癌，必须进行HER2蛋白水平或基因水平检测，如果HER2为阳性表达，患者肿物较大或有腋窝淋巴结转移，在手术之前的新辅助治疗，一定要行化疗联合抗HER2靶向治疗，如果术前没有治疗，术后辅助治疗也要及时使用抗HER2靶向治疗，这是非常重要的一个原则。如果为HER2阳性的晚期患者，也一定要联合抗HER2靶向治疗。总之，抗HER2治疗一定要贯穿于整个乳腺癌治疗的始终。此外，无论在新辅助、辅助还是晚期治疗，都需要给患者进行综合的治疗。

乳腺癌分得比较细，现在临床提及的乳腺癌治疗手段较多，免疫治疗主要是针对PD-L1和CTLA-4，并且免疫治疗主要针对三阴乳腺癌。除此之外，ADC（抗体偶联）药物也成为业内关注的重点。目前，ADC药物成为一大网红药物，在乳腺癌这一疾病领域的热度甚至高于PD-1或者PD-L1抑制剂。现在国外已经上市的抗HER2的ADC药物有T-DM1、T-DXd，而且临床数据较为可观。 DESTINY-Breast01研究显示对于T-DM1治疗进展的HER2阳性晚期乳腺癌，T-DXd表现出显著的疗效和持续的生存获益。2021 ESMO LBA1的DESTINY-Breast03研究，将HER2阳性的524例二线患者按1:1随机分为T-DXd组或T-DM1组，目前的中期分析提示，T-DXd未达到中位无进展生存（PFS），T-DM1为6.8个月。主要终点PFS具有高度显著的统计学差异，并实现具有临床意义的PFS改善。DESTINY-Breast03研究疗效和安全性数据为T-DXd成为HER2阳性晚期乳腺癌的二线标准治疗提高了有力的证据，T-DXd有望成为二线治疗的新标准。

ADC药物与普通靶向药物或者化疗药相比具有一定的优势，该类药物就是将靶向药物跟化疗药偶联，既有靶向治疗的作用，又有抗肿瘤细胞毒性的作用、抗体依赖细胞毒作用，及一定的免疫作用，对于HER2阳性乳腺癌后续治疗具有重要意义。

一般来讲对于HER2阳性晚期乳腺癌，我们会根据国内外乳腺癌指南或专家共识，推荐进行抗HER2靶向治疗，同时结合患者的实际情况，采用手术、放疗、化疗、免疫治疗及中医中药等综合治疗方法，达到改善患者生活质量、延长患者生存期的目标。

《21世纪》：多学科诊疗模式（MDT）是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。您认为这一诊疗模式在乳腺癌治疗中的地位如何？目前就乳腺癌治疗的MDT模式还有哪些值得探索的问题和方向？

孙涛：乳腺癌不仅仅是肿瘤科一门学科需要关注的问题， 目前多学科诊疗已经成为乳腺癌治疗主流模式。这也使得乳腺癌患者在发病后，需要进行全程、全方位、全周期的管理，需要影像、病理、放疗、外科、内科及介入等治疗科室共同加入其中。

与此同时，合理的营养配置，能有效改善患者的身体状态，提高患者接受抗肿瘤治疗能力，甚至能延长患者生存期，营养师也需要加入其中。此外，患者情绪波动较大会对乳腺癌病情进展造成一定的影响，许多现代医学专家对恶性肿瘤患者研究调查的资料显示，精神紧张、性格内向、郁闷不欢等不良因素也是引发乳腺癌发病的重要原因之一。因而，心理学专家如果能加入其中，对于乳腺癌患者的病情管理具有重要意义。此外还有芳香疗法、中医中药、运动学等专业的专家也应参与其中，真正体现多学科的综合治疗模式。

《21世纪》：在“健康中国2030”的总体目标下，肿瘤预防的重要性也愈发关键。乳腺癌发病也趋年轻化，很多30多岁的女性就有患癌风险，最后，能否请您提供一些建议，如何做好乳腺癌的早期预防？

孙涛：随着新药、新技术、多学科诊疗模式的持续发展以及乳腺癌良好的预后，乳腺癌患者的生存率及生存时间得到了显著提高。但同时我们也需要注意，健康人群在日常生活中要加强预防意识，防患于未然。一般需要注意做到以下四点：首先，注重营养均衡。我们可参考健康营养协会提到的《中国居民膳食指南》，在此基础上，要求公众坚持每周适量运动，提高自身健康素养；其次，学会自我检查。每两到三个月，在月经刚结束的女性需要通过上述方式进行自我检查；再者，35岁以上的人群需要每年定时前往医院进行专业的体格检查、彩超检查，40岁以上的人群每1-2年进行乳腺钼靶检查；此外，做好情绪管理。遇事平静，面对现实，树立信心，科学对待，有必要时可以请心理医生帮助自己纾解情绪。