名医说｜华西医院泌尿外科主任魏强：国内前列腺癌治疗与欧美差距有多大？

21世纪经济报道记者 季媛媛 上海报道 2020年我国前列腺癌发病率为15.6/10万，位列男性恶性肿瘤发病率的第6位，且前列腺癌的发病率随着年龄的增长而增长，于50岁以后快速升高。在中国老龄化不断加剧1的背景下，我国前列腺癌的发病人群总数势必持续上升。与此同时，中国前列腺癌的五年生存率极大地落后于日本等发达国家。 

我国前列腺癌诊疗形势不容乐观。尽管已建立明确的前列腺癌筛查标准，但还未普及。国内患者疾病认知较低、疾病筛查意识薄弱，超过70%的前列腺癌患者初诊即为局部晚期和广泛转移型，为治疗和预后带来极大挑战。

目前，前列腺癌的常规治疗方法包括手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗等，其中内分泌治疗是前列腺癌的主要治疗方法，包括去势治疗和抗雄治疗两种方式。在临床治疗中，常用的去势治疗可以分为促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂和促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂两种。 

四川大学华西医院泌尿外科主任魏强教授表示，“目前，我国前列腺癌内分泌治疗多以GnRH激动剂治疗为主，这种治疗手段具有一定的局限性。中国前列腺癌患者需要更多创新疗法出现，为我国前列腺癌治疗领域带来了新的突破。我们也希望看到更多前列腺癌治疗‘全程管理’解决方案出现，进一步在国内得到推广应用，改善我国前列腺癌治疗现状，为患者提供全新的治疗选择。” 

《21世纪》：我国前列腺癌的整体发病情况如何？高发病率背后的主要原因有哪些？我国前列腺癌患者的生存状况如何？与欧美五年生存率差距较大的原因有哪些？

魏强：前列腺癌在我国发病进展较快，20年前，每10万个男性中发病人数不足一个，但最新统计数据显示，2020年每10万个男性中发病人数约15个。导致这一现象主要有三点：一是，由于人均寿命得到了很大提高；二是，中国人饮食生活习惯改变，比如高脂肪、高蛋白质等摄入日益增加；三是，诊断技术水平的提高，使得过去未被诊断的前列腺癌实现了确诊。 

在死亡率方面，欧美发达国家达100%，我国约70%，远远低于欧美国家，这也说明国内泌尿外科医生和肿瘤治疗任重道远，仍有诸多地方亟待提升。一方面，早期诊断方面欠缺，我国晚期前列腺癌的比例明显高于欧美发达国家，早期患者比例较高，治疗效果不尽如人意，再加上公众对前列腺癌的认识不足，往往没有参加健康的体检，都是出现了有症状，如血尿、排尿困难、骨痛时才选择就诊，使得治疗效果较差。如果公众对前列腺癌认识比较充分，在常规体检中通过肿瘤标志物进行检测就能实现筛查。例如，PSA（前列腺特异抗原）水平的升高，意味着前列腺癌特异性抗原的升高，则需要引起警惕进一步治疗。另一方面，国内大型教学医院和基层医院诊疗的水平具有一定的差距，部分基层医院对这一疾病的认识，医生掌握的诊断治疗方法皆存在一定的欠缺，造成基层患者无法得到及时治疗。 

《21世纪》：有观点认为，前列腺癌为高龄男性为主要患者群，如何看待这样的说法？前列腺癌的发生主要集中在哪一年龄段？是否与雄激素水平有关？ 

魏强：前列腺癌患者不一定都是高龄人群，因此，指南推荐筛查PSA的人群为50岁男性，如果有相应的症状来就诊，应该进行前列腺癌筛查。在日常门诊中，我们诊断到的60岁患者比例较多，70-80岁的患者更是常见。另外，男性到达一定年龄后，前列腺癌跟雄激素是有绝对关系的，但是这并不意味着低雄激素水平就不会患有前列腺癌。

《21世纪》：目前，亚洲前列腺癌在流行病学和基因组学方面和欧美国家之间具有哪些差异？针对前列腺癌治疗方式有哪些挑战和瓶颈？

魏强：目前，针对这一方面国内有两个研究小组，一是长海医院的研究小组，他们在顶级的国际杂志发表了中国人的一些前列腺癌的遗传背景；另一个研究小组是复旦肿瘤叶定伟教授团队主导，把亚洲前列腺癌发生的背景做了一些描述，发现确实基因组学与欧美国家相比有一定的差别，但是基因背景的这些差别还没有直接转化成治疗方式上的差别。 

我们发现，在前列腺癌精准治疗的过程中，目前表现为DNA修复缺陷基因的突变，这种基因的突变在欧美人群中主要是（BRCA2）、（BRCA 1）、ATM为主，它的CDK12突变的比率不高，但是在亚洲人、中国人群中，除了（BRCA 2）是第一位，（BRCA1）还有ATM之外，CDK12的突变也是比较多的，但是目前针对DNA修复缺陷的PARP抑制剂，这个人群的PARP抑制剂还没有细分到专门CDK12的治疗。

《21世纪》：国内国际治疗前列腺癌的主流治疗方式相比较欧美有哪些特点？在提高五年生存率方面，我国的医疗团队还需要做出哪些努力？

魏强：从前列腺癌的治疗领域来看，目前治疗的方式，国内基本上还是处于跟随的阶段，我们在很大程度上也会学习应用国外的一些指南，比如美国泌尿外科学会AUA指南、欧洲泌尿外科学会EAU指南，还有NCCN、ESMO、ASCO等指南。国内近几年也在非常快速地紧跟，如中华医学会泌尿外科分会在2020年出版了新版指南，我作为CUA负责指南的副主任委员，也会每年更新指南，通常每三年一次，国内也会有自己权威学术机构的指南在基层推广。除了中华医学会泌尿外科分会之外，中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会也出了CSCO PC指南在基层推广，各有各的侧重点，都是起到互补的作用。临床的治疗肯定是紧跟指南，实现规范诊治。因此，一方面，我们会肯定自身不足；另一方面，我们正在迎头赶上。

从药物发展的进展来看，欧美发达国家的原研药上市的数量比较多，通常也会选择在上市后到国内进行临床试验，实现获批上市。最近，国内CDE开放了快速通道，帮助一些药效较好药物利用快速通道加速审批。所以，中国患者目前会比以往更快获得国际上公认有效的药物，这也是一个很大的进步。除此之外，国内药企也在加大研发创新药力度，在国际学术会议上，如美国肿瘤学会年会、欧洲肿瘤学会年会，我们经常会看到突破性的报道都是中国药企原研新药。我觉得中国本土创新药企业已经开始慢慢跟随、并跑，甚至以后会领跑创新药市场，这也与国家的创新药发展趋势保持一致。 

这些遵循指南有效的创新药，在医生认识水平不断提升的情况下，通过指南培训扩展到基层医院进行培训宣讲，提高基层医院医生水平，最终可以使患者得到较好的治疗，惠及更多患者。

 《21世纪》：目前，针对前列腺治疗，临床常用促进腺激素释放激素、激动剂，这些药物的疗效如何，与此相比，现在还有哪些药物安全性和疗效上比他们更具优势？ 

魏强：前列腺癌最基本的治疗是通过雄激素这条通路上的抑制，因为前列腺癌的生长首要条件是依赖雄性激素的，所以针对这一点有很多药物来治疗，中间分了两部分，一部分叫做GnRH的激动剂，另一部分叫做GnRH的拮抗剂。

GnRH是垂体分泌激素，GnRH的激动剂可以用来促进性腺分泌，让性腺分泌雄激素耗竭了之后达到70的水平，所以使用这一药物初期就会导致过性的雄性激素升高，在一定情况下会造成副作用产生。比如患者骨折了或者患者有骨转移出现骨折，可能在短时间内加快疾病进展，这种反应也会对心血管有副作用，因为高的雄激素水平对心血管会有一定的副作用，特别是有一个激素叫做FSH，分泌一过性增加。 

GnRH拮抗剂的机制与GnRH的激动剂完全不一样，一个是刺激，一个是拮抗剂。GnRH拮抗剂激动剂直接阻断垂体分泌刺激的激素，不作用到下面的性腺，所以这个机制不存在一过性雄激素升高，也不会引起PSA的升高，不会由于一过性升高引起一些疾病的进展，也不会因PSA的升高导致对心血管产生副作用。目前，从这两种药物的机制来看，拮抗剂更具优势。

《21世纪》：作为国内领先的前列腺癌治疗团队之一，为了提升前列腺癌的生存率，您的团队有什么举措？

魏强：主要聚焦在两方面：一方面，前列腺癌的筛查，争取帮助更多患者实现早期诊断，我们按照国内指南推荐，50岁以后有相应症状的男性，都会给他做PSA检查，我们会呼吁在体检的套餐里面也加上PSA，对一定比例健康人群做体检的时候会查这个指标。当然PSA不是最完美的，但目前来说，它还是一个比较常用、比较公认的筛查指标，只有把这些患者早期诊断出来了，治疗才能够获得最好的效果，患者才有可能实现早期治愈。

另一方面，目前，华西MDT多学科团队从2013年就开始进行，每一年接诊的患者也在逐年增加。还有一个好消息，我们这几年统计的数字就是把接受MDT治疗方案的患者和没有遵循MDT治疗方案的患者进行对比分析。结果显示，采用MDT治疗方案的患者能够获得更好的生存质量，这一经验值得推广。实际上，目前，无论是卫健委还是各大医院，都在组建自己的多学科团队，让患者得到最好的治疗。