名医说｜北京协和医学院群医学及公共卫生学院乔友林：消除宫颈癌可实现，等多价不如早预防

21世纪经济报道朱萍 实习生杨瑜 北京报道 “过去我们很难想象，一种癌症可以被消除。但现在我们可以很自信地说，宫颈癌是可以被消除的。”近日，北京协和医学院群医学及公共卫生学院乔友林教授在接受21世纪经济报道专访时如是说。

乔友林教授是国家引进回国定居的“跨世纪学科带头人”，也是世界卫生组织（WHO）总干事癌症防治专家委员会中唯一的中国专家，多年来克服了很多困难，为宫颈癌的防治做出了巨大贡献，亦被媒体誉为“宫颈癌防控的中国名片”。

据了解，乔友林领导的团队，完成了我国首次HPV感染情况的大人群、多中心研究，提供了我国女性优势HPV亚型、年龄分布特点及相关危险因素的重要数据；进行了多项癌症流行病学调查研究，绘制了一份“中国人群癌症归因风险图”；成功完成一项HPV快速筛查技术的研究，该技术已在中国生产，供应全世界发展中国家和地区使用。目前包括国产HPV疫苗“馨可宁”在内的已上市以及很多即将上市的HPV疫苗临床试验都是由乔友林牵头完成。

乔友林向21世纪经济报道记者指出，宫颈癌是目前唯一一个病因明确的癌症，而且HPV病毒基因非常稳定，发生变异的可能性极小，但并不像新冠病毒会不断变异，使得疫苗需要不断地针对新的毒株进行研发。这也有益于宫颈癌的精准防治，对此，乔友林表示很欣慰。

但目前我国HPV疫苗接种率离世界卫生组织提出的目标还有一段较大的距离，目前HPV疫苗还未被纳入国家免疫规划，但可喜的是部分地区已经开始先行试点，如内蒙古的鄂尔多斯市，已从去年开始为13-18岁女生免费接种三剂HPV疫苗。乔友林教授强调，适龄女性尽早接种，提高HPV疫苗接种覆盖率，而不是一味追求高价数的疫苗，只有提高HPV疫苗的接种率，并且加强宫颈癌筛查，中国才有望在2050年前消除宫颈癌。

关于HPV疫苗，那些我们不知道的事

世界卫生组织提出，到2030年，90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种，70%的成年女性至少在35和45岁时分别接受一次高准确度的宫颈癌筛查，并为90%确诊宫颈癌前病变或浸润癌的女性提供规范治疗与管理。

目前，我国共有五款HPV疫苗获批，包含葛兰素史克二价疫苗“希瑞适”，默沙东四价、九价疫苗“佳达修”三款进口疫苗和万泰生物二价疫苗“馨可宁”、沃森生物二价疫苗“沃泽惠”两款国产疫苗。不同品牌HPV疫苗所宣传的保护率各有不同，保护率越高是否代表疫苗效果越好？国产疫苗是否可以放心打？ 

《21世纪》：目前部分企业称自己的宫颈癌疫苗保护率能够达到100%，这是真实的吗？不同企业宣传自家宫颈癌疫苗时所说的保护率也不尽相同，这又是为什么呢？

乔友林：需要明确两个概念，一个是保护效力，一个是保护效果。从理想上看，我们希望疫苗的保护率是100%，这样的疫苗绝对有效，同时还要绝对安全。我们的愿景如此，但实际是上达不到的。

但为什么疫苗企业可以宣传说自己的疫苗保护率100%呢？是因为他们使用的是疫苗的保护效力，这是在非常严格的临床试验观察下得到的数据。而保护效果则是疫苗真正投入人群中使用后，长期的观察的结果。很多国内创新企业已经研究HPV疫苗十七八年了，在探索中不断改进疫苗的质量，以求达到最好的效果。

只要研发机构在他们长期的临床试验中没有发生一例病变，那就达到了100%的保护效力。因此宣传保护率100%，并不是造假。但临床试验数据和真实使用数据，这两个数据之间还是有差距的。至于为什么不同企业之间的疫苗保护率不同，因为不同研发机构在临床试验中得到的数据不同，发生病变的人数不同，保护效力也就不同了。

《21世纪》：大家都说HPV疫苗临床试验难度很大，在您看来难度在于哪些方面？

乔友林：首先是疫苗临床试验持续时间非常长。疫苗临床试验不是治疗型实验，而是预防型实验。治疗型实验的实验对象都有症状，药品的效果很快就可以通过症状来判断。但预防型实验目的在于让人不感染不发生疾病。

宫颈癌从感染到持续感染再到癌前病变最终到癌变，这个过程没有五年甚至八年的时间是完成不了的。同时，HPV病毒的感染具有自愈性，90%的感染者都可以通过自身将病毒清除。所以很多实验对象实际上最终也是不感染的，感染的只是少数。我们并不能确定谁感染了，只能在漫长的随访中观察等待。

默沙东疫苗当年做临床试验的时候，只采用了3000人的小样本，但是即便是这样都进行得很困难。

其次，实验的基线清零工作必须非常准确。所谓基线清零指的是把实验前已经感染的人从实验中剔除，否则就会影响实验的效果。对于其它实验来说，基线清零差一两个问题不大，但是做这样的预防型实验，中后期感染的病例本来就少，影响就很大了。还有就是在随访过程中我们要防止脱落，脱落率高低与实验成果的可信度息息相关。在这种长期的临床试验里，很容易由于实验对象住址变迁造成脱落。一旦脱落便不能说明缺少随访的脱落者的情况，实验成果可信度就打折扣了。所以说HPV疫苗的临床试验很难做，要耗得起时间，更要严格追求试验的准确性。

《21世纪》：有些地方已经把接种HPV疫苗纳入基本公共卫生服务项目，您对这个问题怎么看？

乔友林：能够纳入当然是好事。目前全世界有117个国家都将接种HPV疫苗纳入了计划免疫中。但是我国的人口基数太大了，如果全面推行的话，对国家财政来说会是一笔不小的负担。

2020年我们通过两会提出了这个建议，但当时恰逢新冠疫情，国家没有精力将之推行。借鉴乙型肝炎疫苗推广的经验，我们决定从地方入手。事实证明很多地方政府是有这个意愿的。2020年8月1日，内蒙古鄂尔多斯成为了我国第一个将接种HPV疫苗纳入地方性计划免疫的城市。我们都说这是草原上的星星之火，一下子在全国掀起了燎原之势。从厦门、济南等多个城市，再到广东全省、海南全省、福建全省都开始跟进施行。

要在全国全面推行或许短期还是有一定困难，但是我觉得可以分步走，由国家财政帮助一些欠发达地区。东部沿海地区经济较富裕，则可以由地方财政负担，国家起鼓励引导作用。从近年来的发展来看，地方政府还是有意愿和积极性的。 

二价、四价、九价，打哪种？打几针？

在不久前，世界卫生组织（WHO）召开免疫战略专家组（SAGE）会议称，对1剂次人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种的证据进行了审议。审议认为，只接种1剂次HPV疫苗，可以产生和2-3剂次同样的免疫效果。

一时间，对于HPV疫苗接种剂次数也成为热点；与此同时，九价疫苗依然是一针难求，在此背景下是接种一针还是几针？二价、四价、九价疫苗又该如何选择？

《21世纪》：九价疫苗一针难求，有些人难以接满三剂，之前有专家认为打一针也能产生预防效果，您认为可以只接种一剂吗？

乔友林：打几针是根据临床试验来决定的。如果试验时是三针，那就要打三针。国际上广泛接受的是对小年龄组（15岁以下）采用两剂制，其余年龄组采用三剂制。

但由于疫苗短缺，有些地方（如印度）用一些观察型研究数据发现打一针也有效果，于是提出了只需接种一剂的看法。WHO之前提出一剂制所用的也是观察型研究数据，并非严格的临床试验。也曾有机构在非洲进行了一剂式的临床试验，但最长观察时间只有十八个月，连癌前病变所需的至少三年半随访时间都还没有达到。目前国际上只有英国打算推行一剂式。我国具体要接种几剂，还是要以国家药监局的审批为准。

《21世纪》：二价、四价、九价疫苗哪个更好？民众该如何选择？

乔友林：从科学上讲，价数越高，保护越广。但世界卫生组织认为，二价、四价、九价，对于宫颈癌的预防都是有作用的，他们的建议是越早、越小接种越好，不要盲目等待。目前还没有国产九价疫苗上市，我国所使用的是默沙东所生产的九价疫苗。默沙东九价疫苗在中国的临床试验刚刚开始进行，是国家“有条件审批”引进的，已帮助解决广大女性去周边国家和地区接种疫苗的困境。

不过，中国人口基数大，即使默沙东已经把全世界各个地方的疫苗配额调剂到中国来，还是供不应求。以前百姓可以到香港澳门打九价疫苗，但现在香港也缺疫苗。我认为不要追风，九价苗数量有限，可以先选择二价或四价疫苗。否则在等待的过程中，很可能就被感染了。

《21世纪》：在等不到高价苗的情况下，打了二价苗，以后需要补打高价苗吗？

乔友林：理论上来说，打了二价苗，就可以起到80%多的预防作用。所有预防措施都不可能达到100%，所以能够起到较大比例的预防作用就已经足够了，不需要再续接其他价数的疫苗。引起宫颈癌的过程中16、18两个基因型是最危险的，二价、四价都冲着这两个基因型研发的。其他基因型就是锦上添花的事，的确是好一些，但是用不着等。

九价只是补充了其他五个基因型。而且即便把那五个基因型加上，也才七个，但宫颈癌病毒至少有14个高危病毒。现在还有研发15价、20价疫苗的企业，如果每新产出一种高价疫苗就去续接一次，那就没完没了了。一个人一辈子不必只跟这一个病杠上，我们还有很多其他健康问题需要解决。

《21世纪》：九价疫苗一针难求的情况什么时候能缓解？

乔友林：还是要看厂家。默沙东一直在积极表态要加大产量、加大对中国的供货量。但是我预计在一两年内这个现状还是难以缓解。只有等到国产的九价疫苗上市了，那才有可能彻底解决这个供不应求的问题。但目前国产九价疫苗上市还是无法加速，正如之前所说完整的HPV疫苗临床试验至少要五到八年，即便是到癌前病变都要三年半以上。